Psoriasi(lichene squamoso) è una malattia cutanea cronica, molto comune, conosciuta fin dall'antichità. La sua prevalenza nei diversi paesi varia dallo 0, 1 al 3%. Tuttavia, queste cifre riflettono solo la proporzione della psoriasi nei pazienti con altre dermatosi o la frequenza della sua insorgenza nei pazienti con malattie interne. Poiché la malattia è spesso localizzata e inattiva, i pazienti di solito non cercano aiuto presso le istituzioni mediche e, pertanto, non vengono registrati da nessuna parte.
Il principale legame patogenetico che provoca la comparsa di eruzioni cutanee è l'aumento dell'attività mitotica e l'accelerata proliferazione delle cellule epidermiche, che porta al fatto che le cellule degli strati inferiori "spingono" le cellule sovrastanti, impedendo loro di cheratinizzare. Questo processo si chiama paracheratosi ed è accompagnato da un abbondante peeling. Di grande importanza nello sviluppo delle lesioni psoriasiche della pelle sono i processi immunopatologici locali associati all'interazione di varie citochine: fattore di necrosi tumorale, interferoni, interleuchine e linfociti di varie sottopopolazioni.
Il punto scatenante per l'insorgenza della malattia è spesso uno stress grave: questo fattore è presente nell'anamnesi della maggior parte dei pazienti. Altri fattori scatenanti includono traumi cutanei, uso di farmaci, abuso di alcol e infezioni.
Numerosi disturbi nell'epidermide, nel derma e in tutti i sistemi del corpo sono strettamente correlati e non possono spiegare separatamente il meccanismo dello sviluppo della malattia.
Non esiste una classificazione generalmente accettata della psoriasi. Tradizionalmente, insieme alla psoriasi ordinaria (volgare), si distinguono le forme eritrodermica, artropatica, pustolosa, essudativa, guttata, palmoplantare.
La psoriasi normale si manifesta clinicamente con la formazione di papule piatte, chiaramente delimitate dalla pelle sana. Le papule sono di colore rosso-rosato e ricoperte da squame sciolte bianco-argentee. Da un punto di vista diagnostico, un interessante gruppo di segni si verifica quando le papule vengono raschiate e viene chiamato triade psoriasica. Innanzitutto compare il fenomeno della "macchia di stearina", caratterizzato da una maggiore desquamazione quando viene raschiata, che fa sì che la superficie delle papule assomigli ad una goccia di stearina. Dopo aver rimosso le scaglie si osserva il fenomeno della "pellicola terminale", che si manifesta sotto forma di una superficie lucida e bagnata degli elementi. Successivamente, con ulteriore raschiamento, si osserva il fenomeno della "rugiada di sangue" - sotto forma di goccioline di sangue puntiformi e non unite.
L'eruzione cutanea può essere localizzata su qualsiasi parte della pelle, ma è localizzata principalmente sulla pelle delle articolazioni del ginocchio e del gomito e sul cuoio capelluto, dove molto spesso inizia la malattia. Le papule psoriasiche sono caratterizzate dalla tendenza a crescere perifericamente e a fondersi in placche di varie dimensioni e forme. Le placche possono essere isolate, piccole o grandi, occupando vaste aree della pelle.
Con la psoriasi essudativa, la natura del peeling cambia: le squame diventano giallastre-grigiastre, si uniscono per formare croste che aderiscono perfettamente alla pelle. Le eruzioni cutanee stesse sono più luminose e più gonfie rispetto alla psoriasi normale.
La psoriasi delle palme e delle piante dei piedi può essere osservata come lesione isolata o combinata con lesioni in altre sedi. Si manifesta sotto forma di tipici elementi papulo-placca, nonché lesioni ipercheratosiche simili a calli con crepe dolorose o eruzioni pustolose.
La psoriasi colpisce quasi sempre le unghie. Il più patognomonico è la comparsa di impronte puntiformi sulle lamine ungueali, che conferiscono alla lamina ungueale una somiglianza con un ditale. Si possono osservare anche allentamento delle unghie, bordi fragili, scolorimento, solchi trasversali e longitudinali, deformazioni, ispessimenti e ipercheratosi subungueale.
L’eritroderma psoriasico è una delle forme più gravi di psoriasi. Può svilupparsi a causa della graduale progressione del processo psoriasico e della fusione delle placche, ma più spesso avviene sotto l'influenza di un trattamento irrazionale. Con l'eritroderma, l'intera pelle acquisisce un colore rosso vivo, diventa gonfia, infiltrata e si osserva un'abbondante desquamazione. I pazienti sono disturbati da un forte prurito e le loro condizioni generali peggiorano.
Radiologicamente, nella maggior parte dei pazienti si osservano vari cambiamenti nell'apparato osteoarticolare senza segni clinici di danno articolare. Tali cambiamenti includono l’osteoporosi periarticolare, il restringimento degli spazi articolari, gli osteofiti e la rimozione cistica del tessuto osseo. La gamma delle manifestazioni cliniche può variare da un'artralgia minore allo sviluppo di un'artrosi anchilosante invalidante. Clinicamente si rileva gonfiore delle articolazioni, arrossamento della pelle nell'area delle articolazioni colpite, dolore, mobilità limitata, deformità articolari, anchilosi e mutilazioni.
La psoriasi pustolosa si manifesta sotto forma di eruzioni cutanee generalizzate o limitate, localizzate principalmente sulla pelle dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. Sebbene il sintomo principale di questa forma di psoriasi sia la comparsa di pustole sulla pelle, che in dermatologia sono considerate una manifestazione di un'infezione pustolosa, il contenuto di queste vesciche è solitamente sterile.
La psoriasi guttata si sviluppa più spesso nei bambini ed è accompagnata da un'improvvisa eruzione cutanea di piccoli elementi papulari sparsi su tutta la pelle.
La psoriasi si manifesta con una frequenza approssimativamente uguale negli uomini e nelle donne. Nella maggior parte dei pazienti, la malattia inizia a svilupparsi prima dei 30 anni. In molti pazienti esiste una connessione tra le riacutizzazioni e il periodo dell'anno: più spesso la malattia peggiora nella stagione fredda (forma invernale), molto meno spesso in estate (forma estiva). In futuro, questa dipendenza potrebbe cambiare.
Nella psoriasi si distinguono 3 stadi: progressiva, stazionaria e regressiva. Lo stadio progressivo è caratterizzato dalla crescita lungo la periferia e dalla comparsa di nuove lesioni, soprattutto nei siti di lesioni precedenti (reazione isomorfa di Koebner). Nella fase di regressione si osserva una diminuzione o scomparsa delle infiltrazioni attorno alla circonferenza o al centro delle placche.
La psoriasi volgare si differenzia dalla parapsoriasi, dalla sifilide secondaria, dal lichen planus, dal lupus eritematoso discoide e dall'eczema seborroico. Sorgono difficoltà nella diagnosi differenziale della psoriasi palmoplantare e artropatica.
Con la psoriasi volgare, la prognosi per la vita è favorevole. Con l'eritroderma, la psoriasi pustolosa artropatica e generalizzata, la disabilità e persino la morte sono possibili a causa dell'esaurimento e dello sviluppo di gravi infezioni.
La prognosi rimane incerta per quanto riguarda la durata della malattia, la durata della remissione e le riacutizzazioni. Le eruzioni cutanee possono esistere a lungo, per molti anni, ma più spesso le riacutizzazioni si alternano a periodi di miglioramento e recupero clinico. In una percentuale significativa di pazienti, soprattutto quelli non sottoposti a trattamento sistemico intensivo, sono possibili periodi di recupero clinico spontaneo e a lungo termine.
Trattamenti irrazionali, automedicazione e ricorso ai "guaritori" peggiorano il decorso della malattia e portano all’esacerbazione e alla diffusione delle eruzioni cutanee. Ecco perché lo scopo principale di questo articolo è fornire una breve descrizione dei moderni metodi di trattamento di questa malattia.
Oggi esistono numerosi metodi per il trattamento della psoriasi; per il trattamento di questa malattia vengono utilizzati migliaia di farmaci diversi. Ma questo significa solo che nessuno dei metodi dà un effetto garantito e non cura completamente la malattia. Inoltre, la questione della cura non viene sollevata: la terapia moderna è in grado solo di minimizzare le manifestazioni cutanee, senza influenzare molti fattori patogenetici attualmente sconosciuti.
Il trattamento della psoriasi viene effettuato tenendo conto della forma, dello stadio, del grado di prevalenza dell'eruzione cutanea e delle condizioni generali del corpo. Di norma, il trattamento è complesso e prevede una combinazione di farmaci esterni e sistemici.
La motivazione del paziente, le circostanze familiari, lo status sociale, lo stile di vita e l’abuso di alcol sono di grande importanza nel trattamento.
I metodi di trattamento possono essere suddivisi nelle seguenti aree: terapia esterna, terapia sistemica, fisioterapia, climatoterapia, metodi alternativi e popolari.
Terapia esterna
La terapia con farmaci esterni è della massima importanza per la psoriasi. Nei casi lievi, il trattamento inizia con misure locali ed è limitato ad esse. Di norma, i farmaci per uso topico hanno meno probabilità di avere effetti collaterali, ma hanno un'efficacia inferiore alla terapia sistemica.
Nella fase avanzata il trattamento esterno viene effettuato con la massima attenzione per non provocare un peggioramento dello stato della pelle. Più intensa è l'infiammazione, minore dovrebbe essere la concentrazione degli unguenti. Di solito in questa fase, il trattamento della psoriasi è limitato a una crema speciale, un unguento salicilico allo 0, 5–2% e bagni alle erbe.
Nella fase stazionaria e di regressione sono indicati farmaci più attivi: unguento al naftalano al 5-10%, unguento salicilico al 2-5%, unguento al catrame di zolfo al 2-5%, nonché molti altri metodi di terapia.
Nelle condizioni moderne, quando si sceglie un metodo terapeutico o un farmaco specifico, il medico deve essere guidato da protocolli e formulari ufficiali sviluppati dalle autorità sanitarie governative. La Guida federale all'uso dei medicinali (edizione IV) suggerisce farmaci steroidei, pomate saliciliche e preparati a base di catrame per il trattamento locale dei pazienti affetti da psoriasi.
Ci concentreremo principalmente sui farmaci indicati nei manuali.
Agenti idratanti.Ammorbidisce la superficie squamosa degli elementi psoriasici, riduce la tensione della pelle e migliora l'elasticità. Usa creme a base di lanolina con vitamine. Secondo la letteratura, anche dopo un'esposizione così lieve, gli effetti clinici (riduzione del prurito, dell'eritema e della desquamazione) vengono raggiunti in un terzo dei pazienti.
Preparati di acido salicilico. Tipicamente vengono utilizzati unguenti con una concentrazione dallo 0, 5 al 5% di acido salicilico. Ha effetti antisettici, antinfiammatori, cheratoplastici e cheratolitici e può essere utilizzato in combinazione con catrame e corticosteroidi. L'unguento salicilico ammorbidisce gli strati squamosi degli elementi psoriasici e potenzia anche l'effetto degli steroidi locali migliorandone l'assorbimento, quindi viene spesso utilizzato in combinazione con essi.
Preparati di catrame. Sono utilizzati da molto tempo sotto forma di unguenti e paste al 5-15%, spesso in combinazione con altri farmaci locali. Nel nostro paese vengono utilizzati unguenti con catrame di legno (solitamente betulla), in alcuni paesi stranieri - con catrame di carbone. Quest'ultimo è più attivo, ma, secondo i nostri scienziati, ha proprietà cancerogene, anche se numerose pubblicazioni ed esperienze straniere non lo confermano. Il catrame ha un'attività superiore all'acido salicilico e ha proprietà antinfiammatorie, cheratoplastiche e antiesfoliative. Il suo utilizzo nella psoriasi è dovuto anche al suo effetto sulla proliferazione cellulare. Quando si prescrivono preparati di catrame, si dovrebbe tener conto del suo effetto fotosensibilizzante e del rischio di deterioramento della funzionalità renale nelle persone con malattie nefrologiche.
Gli shampoo con catrame vengono utilizzati per lavare i capelli.
Olio di Naftalan. Miscela di idrocarburi e resine, contiene zolfo, fenolo, magnesio e molte altre sostanze. I preparati a base di olio di Naftalan hanno proprietà antinfiammatorie, assorbibili, antipruriginose, antisettiche, esfolianti e riparatrici. Per il trattamento della psoriasi vengono utilizzati unguenti e paste al naftalano al 10-30%. L'olio di naftalan viene spesso utilizzato in combinazione con zolfo, ittiolo, acido borico e pasta di zinco.
Terapia retinoide locale. Il primo retinoide topico efficace approvato per l’uso nel trattamento della psoriasi. Questo farmaco non è stato ancora registrato nel nostro paese. È una gelatina a base d'acqua ed è disponibile in concentrazioni dello 0, 05 e dello 0, 1%. In termini di efficacia, è paragonabile ai potenti corticosteroidi. Gli effetti collaterali includono prurito e irritazione della pelle. Uno dei vantaggi di questo farmaco è la sua remissione più lunga rispetto al GCS.
Attualmente vengono utilizzati idrossiantroni sintetici.
Analogo della crisarobina naturale, ha un effetto citotossico e citostatico, che porta ad una diminuzione dell'attività dei processi ossidativi e glicolitici nell'epidermide. Di conseguenza, il numero di mitosi nell'epidermide, così come l'ipercheratosi e la paracheratosi, diminuiscono. Sfortunatamente, il farmaco ha un pronunciato effetto irritante locale e, se entra in contatto con la pelle sana, possono verificarsi ustioni.
Derivati del gas mostarda
Contengono agenti blister: gas mostarda e tricloretilammina. Il trattamento con questi farmaci viene effettuato con grande cautela, utilizzando inizialmente unguenti con una piccola concentrazione su piccole lesioni una volta al giorno. Poi, se ben tollerato, si aumentano la concentrazione, l'area e la frequenza d'uso. Il trattamento viene effettuato sotto stretto controllo medico, con esami settimanali del sangue e delle urine. Ora questi farmaci non vengono praticamente utilizzati, ma sono molto efficaci nella fase stazionaria della malattia.
Zinco piritione. Principio attivo prodotto sotto forma di aerosol, creme e shampoo. Ha effetti antimicrobici, antifungini e antiproliferativi: sopprime la crescita patologica delle cellule epidermiche in uno stato di iperproliferazione. Quest'ultima proprietà determina l'efficacia del farmaco contro la psoriasi. Il farmaco allevia l'infiammazione, riduce l'infiltrazione e il desquamazione degli elementi psoriasici. Il trattamento viene effettuato in media per un mese. Per il trattamento di pazienti con lesioni del cuoio capelluto vengono utilizzati aerosol e shampoo, per lesioni cutanee: aerosol e crema. Il farmaco viene applicato 2 volte al giorno, lo shampoo viene utilizzato 3 volte a settimana. Nel nostro Paese, dal 1995, sono state studiate l'efficacia clinica e la tollerabilità di tutte le forme di dosaggio dello zinco piritionato. Secondo la conclusione dei principali centri dermatologici, l'efficacia del farmaco nel trattamento dei pazienti con psoriasi raggiunge l'85-90%. Sulla base dei dati pubblicati nei periodici dai principali specialisti di questi e altri centri, la guarigione clinica può essere raggiunta entro la fine di 3-4 settimane di trattamento. L'effetto si sviluppa gradualmente, ma è molto importante che i risultati del trattamento siano evidenti entro la fine della prima settimana dal momento dell'inizio dell'uso del farmaco: il prurito diminuisce drasticamente, il peeling viene eliminato e l'eritema diventa pallido. Un così rapido raggiungimento dell’effetto clinico porta, di conseguenza, ad un rapido miglioramento della qualità della vita dei pazienti. Il farmaco è ben tollerato. Approvato per l'uso a partire dai 3 anni di età.
Unguenti con vitamina D3. Dal 1987 per il trattamento locale viene utilizzato un preparato sintetico di vitamina D3. Numerosi studi sperimentali hanno dimostrato che il calcipotriolo inibisce la proliferazione dei cheratinociti, accelera la loro differenziazione morfologica, agisce sui fattori del sistema immunitario cutaneo che regolano la proliferazione cellulare e possiede proprietà antinfiammatorie. In questo gruppo ci sono 3 farmaci di diversi produttori sul nostro mercato. I farmaci vengono applicati sulle aree interessate della pelle 1-2 volte al giorno. L'efficacia degli unguenti con D3corrisponde approssimativamente all'effetto degli unguenti corticosteroidi delle classi I, II e, secondo J. Koo, anche della classe III. Quando si utilizzano questi unguenti, nella maggior parte dei pazienti (fino al 95%) si verifica un effetto clinico pronunciato. Tuttavia, per ottenere un buon effetto potrebbe essere necessario molto tempo (da 1 mese a 1 anno) e l'area interessata non dovrebbe superare il 40%. Sono state segnalate esperienze positive con la sostanza nei bambini. Il farmaco è stato applicato 2 volte al giorno, è stato osservato un effetto pronunciato entro la fine della quarta settimana di trattamento. Non sono stati identificati effetti collaterali.
Farmaci corticosteroidi. Sono stati utilizzati nella pratica medica come agenti esterni dal 1952, quando fu dimostrata per la prima volta l’efficacia dell’uso esterno degli steroidi. Ad oggi sono registrati sul mercato farmaceutico circa 50 agenti glucocorticosteroidi per uso esterno. Ciò rende indubbiamente difficile la scelta del medico, che deve avere informazioni su tutti i farmaci. Secondo lo stesso sondaggio, i corticosteroidi più frequentemente prescritti per la psoriasi includono farmaci combinati.
L'effetto terapeutico dei corticosteroidi esterni è dovuto a una serie di effetti potenzialmente benefici:
- effetto antinfiammatorio (vasocostrizione, risoluzione dell'infiltrato infiammatorio);
- epidermostatico (effetto antiiperplastico sulle cellule epidermiche);
- anti allergico;
- effetto analgesico locale (eliminazione di prurito, bruciore, indolenzimento, sensazione di oppressione).
I cambiamenti nella struttura dei GCS hanno influenzato le loro proprietà e attività. È così che è apparso un gruppo abbastanza ampio di farmaci, diversi per struttura chimica e attività. L'idrocortisone acetato oggi non viene praticamente utilizzato per la psoriasi; viene utilizzato negli studi clinici per il confronto con i farmaci di nuova produzione. Ad esempio, si ritiene che se l'attività dell'idrocortisone viene considerata come una, l'attività del triamcinolone acetonide sarà di 21 unità e del betametasone di 24 unità. Tra i farmaci di seconda classe per la psoriasi, viene spesso utilizzato il flumetasone pivalato in combinazione con acido salicilico e i più moderni sono i corticosteroidi non fluorurati. A causa del rischio minimo di effetti collaterali, unguenti e creme con aclometasone sono approvati per l'uso su aree sensibili (viso, pieghe della pelle), per il trattamento di bambini e anziani, se applicati su ampie aree della pelle.
Tra i farmaci della terza classe si può distinguere il gruppo dei corticosteroidi fluorurati. Un'analisi farmacoeconomica dell'uso di questi farmaci (anche se non per la psoriasi), che consiste nello studio del rapporto prezzo/sicurezza/efficacia, secondo i dati, ha rivelato indicatori favorevoli per il betametasone valerato: rapido sviluppo dell'effetto terapeutico, minor costo di trattamento.
Quando si cura la psoriasi, si dovrebbe iniziare con farmaci più leggeri e, in caso di ripetute esacerbazioni e inefficacia dei farmaci utilizzati, somministrarne di più forti. Tuttavia, le seguenti tattiche sono popolari tra i dermatologi americani: in primo luogo, viene utilizzato un GCS forte per ottenere un effetto rapido, quindi il paziente viene trasferito a un farmaco moderato o debole per la terapia di mantenimento. In ogni caso, i farmaci potenti vengono utilizzati in cicli brevi e solo su aree limitate, poiché è più probabile che si sviluppino effetti collaterali quando vengono prescritti.
Oltre a questa classificazione, i farmaci si dividono in farmaci fluorurati, difluorurati e non fluorurati di diverse generazioni. I corticosteroidi non fluorurati di prima generazione (idrocortisone acetato) rispetto a quelli fluorurati sono solitamente meno efficaci, ma più sicuri in termini di reazioni avverse. Ora il problema della bassa efficacia dei corticosteroidi non fluorurati è già stato risolto: sono stati creati farmaci non fluorurati di quarta generazione, paragonabili in forza a quelli fluorurati e in sicurezza all'idrocortisone acetato. Il problema di potenziare l'effetto del farmaco non viene risolto mediante alogenazione, ma mediante esterificazione. Ciò, oltre a potenziarne l'effetto, consente di utilizzare i farmaci esterificati una volta al giorno. Attualmente sono preferiti per uso topico nella psoriasi i corticosteroidi non fluorurati di quarta generazione.
Gli effetti collaterali standard quando si utilizzano steroidi locali sono lo sviluppo di atrofia cutanea, ipertricosi, teleangectasia, infezioni pustolose, azione sistemica con un effetto sul sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. Con i moderni farmaci non fluorurati sopra menzionati, questi effetti collaterali sono ridotti al minimo.
Le aziende farmaceutiche stanno cercando di diversificare la gamma delle forme di dosaggio e di produrre GCS sotto forma di unguenti, creme e lozioni. L'unguento grasso, creando un film sulla superficie della lesione, provoca un riassorbimento dell'infiltrazione più efficace rispetto ad altre forme di dosaggio. La crema allevia meglio l'infiammazione acuta, idrata e raffredda la pelle. La base priva di grassi della lozione garantisce una facile distribuzione sulla superficie del cuoio capelluto senza appiccicare i capelli.
Secondo i dati della letteratura, quando si utilizza, ad esempio, il mometasone per 3 settimane, un effetto terapeutico positivo (riduzione del numero di eruzioni cutanee del 60-80%) può essere ottenuto in quasi l'80% dei pazienti. Secondo V. Yu. Udzhukhu, il rapporto "efficacia/sicurezza" più favorevole può essere raggiunto utilizzando l’idrocortisone butirrato. L'effetto clinico pronunciato durante l'utilizzo di questo farmaco è combinato con una buona tollerabilità: gli autori non hanno osservato alcuna reazione avversa in nessuno dei pazienti sottoposti a trattamento, anche se applicato sul viso. Con l'uso a lungo termine di altri corticosteroidi è stato necessario interrompere il trattamento a causa dello sviluppo di effetti collaterali. Secondo B. Bianchi e N. G. Kochergin, un confronto dei risultati dell'uso clinico di mometasone fuorato e metilprednisolone aceponato ha mostrato la stessa efficacia di questi farmaci se usati esternamente. Numerosi autori (E. R. Arabian, E. V. Sokolovsky) propongono una terapia corticosteroidea graduale per la psoriasi. Si consiglia di iniziare la terapia esterna con farmaci combinati contenenti corticosteroidi (ad esempio betametasone e acido salicilico). La durata media di tale trattamento è di circa 3 settimane. Successivamente si passa al GCS puro, preferibilmente della terza classe (ad esempio idrocortisone butirrato o mometasone furoato).
I pazienti sono attratti dalla facilità d'uso dei farmaci steroidi, dalla capacità di alleviare rapidamente i sintomi clinici della malattia, dall'accessibilità e dalla mancanza di odore. Inoltre, questi medicinali non lasciano macchie di grasso sui vestiti. Tuttavia, il loro utilizzo dovrebbe essere a breve termine per evitare di peggiorare il decorso della malattia. Con l'uso prolungato di unguenti steroidei, si sviluppa la dipendenza. La brusca sospensione dei corticosteroidi può causare un'esacerbazione del processo cutaneo. La letteratura indica diverse durate di remissione dopo il trattamento topico con corticosteroidi. La maggior parte degli studi indicano una remissione a breve termine, da 1 a 6 mesi.
Per la psoriasi, le combinazioni di ormoni steroidei con acido salicilico sono più efficaci. L'acido salicilico, grazie ai suoi effetti cheratolitici e antimicrobici, completa l'attività dermatotropa degli steroidi.
È conveniente applicare lozioni combinate con corticosteroidi e acido salicilico sul cuoio capelluto. Secondo gli autori, l'efficacia dei farmaci combinati raggiunge l'80-100%, mentre la pulizia della pelle avviene molto rapidamente, entro 3 settimane.
In sintesi, va detto che in pratica il medico deve sempre decidere se utilizzare solo metodi di trattamento esterni o prescriverli in combinazione con qualsiasi terapia sistemica al fine di aumentare l'efficacia del trattamento e prolungare la remissione.